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Agenda für stationäre Psychotherapie [1]

Dieser Text ist eingereicht im Oktober 2004 als Beitrag für das Psychotherapeutenjournal.

Bereits 1973 wurde in der Psychiatrie-Enquete die Schaffung eines Psychotherapeutengesetzes verlangt. 1978 wurde ein erster Referentenentwurf vorgelegt. Viele Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen [2] in Kliniken dachten, sie wären am Ziel, als 1999 das Psychotherapeutengesetz in Kraft trat und sie im Zuge der Übergangsregelung ihre Approbation in Händen hielten [3]. Es war ein lang ersehnter Wunsch, die eigene psychotherapeutische Kompetenz in der Behandlung psychischer Störungen klar hervorzuheben und Patienten eigenverantwortlich behandeln zu können, auf gleicher Ebene mit dem Facharzt. Dies schien jetzt möglich.

Sie mussten dann aber erstaunt feststellen, dass sich nichts änderte: Ihr Arbeitgeber betrachtete sie weiterhin "nur" als Diplom-Psychologen. Einige KollegInnen versuchten daraufhin, den neuen Status bei ihrem Arbeitgeber auf dem Rechtsweg einzuklagen und in diesem Zusammenhang eine höhere tarifliche Eingruppierung zu erreichen, entsprechend der eines Facharztes. Der VPP ist heute froh, vor diesem Schritt gewarnt zu haben, denn auf diese Weise konnte man sich nur eine blutige Nase holen. Keiner der bekannten Verfahren hatte bisher Erfolg.

An dieser Situation hat sich auch bis heute nichts geändert. Es muss leider noch einiges geschehen, bevor sich im Bereich der stationären Psychotherapie die gewünschten Veränderungen für Psychotherapeuten ergeben. Dies sei im Folgenden dargestellt in zwei Themenbereichen, die eng miteinander verbunden sind [4]. Dabei sei der Leser gebeten, folgendes zu berücksichtigen: Das eigene Gefühl bei der Ausübung der Tätigkeit und das in der Praxis anzutreffende konstruktive Miteinander in der Zusammenarbeit mit Kollegen aus anderen Berufsgruppen kann den Blick verstellen für die juristische Sichtweise des Sachverhaltes. Auf der anderen Seite werden den Kollegen und Kolleginnen in den Kliniken im Konfliktfall sehr schnell die Grenzen ihrer Tätigkeit aufgezeigt und es kommt zu Enttäuschung und Wut über die Verhältnisse. Grundlage dieser Verhältnisse sind nicht die sozialen Beziehungen oder Konflikte zwischen den Berufsgruppen, sondern die rechtlichen Rahmenbedingungen. Und um diese geht es hier im Text. Hier ist maßgeblich die juristische Begrifflichkeit mit ihrer juristischen Definition. Diese kann im Einzelfall abweichen vom Verständnis, wie man es in der täglichen Praxis vorfindet, und es kann davon abhängig sein, in welchem Bundesland man lebt und welche Formulierung der jeweilige Gesetzgeber gerade gefunden hat. Hier gibt es deutliche Unterschiede und häufig auch noch Unklarheiten. Missverständnisse sind da eigentlich vorprogrammiert.

1. Veränderung rechtlicher Rahmenbedingungen
als Voraussetzung für die Tätigkeit von Psychotherapeuten
im Bereich stationärer Psychotherapie

Inhalt:
  1. Arbeitsvertrag
  2. Dienstrecht
    1. Dienstanweisung für den ärztlich– /psychotherapeutischen Dienst
  3. Tarifrecht
    1. Eingruppierung der Ärzte
    2. Exkurs: Vorstellungen zur Veränderung der Ausbildung
    3. Vorstellungen von Verdi zur Neugestaltung des Manteltarifvertrages
  4. Sozialrechtliche Argumentation
    1. der Krankenhausträger
    2. der Psychotherapeuten
  5. Zusammenfassung und weitere Differenzierung

Stationäre Psychotherapie findet statt:

Die rechtlichen Rahmenbedingungen für stationäre Psychotherapie sind sehr komplex. Für jeden der genannten Bereiche gelten teils unterschiedliche gesetzliche Regelungen. Dadurch gibt es neben einer weit gehenden Gemeinsamkeit große Unterschiede im Detail. Die folgende Darstellung konzentriert sich im wesentlichen auf die Akutbehandlung in psychiatrischen Krankenhäusern und soll damit als Orientierung dienen, Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu den anderen Bereichen herauszuarbeiten und eine gemeinsame Struktur zu finden, auf deren Grundlage wir unsere politischen Forderungen und Aktivitäten gemeinsam diskutieren und gegebenenfalls ergänzen können. Es bleibt noch viel zu tun...  

1. Arbeitsvertrag

Psychotherapeuten werden in Kliniken als Diplom-Psychologen eingestellt. Vom Arbeitgeber wird die Approbation lediglich als eine Bescheinigung der Fachkunde und damit der erwünschten Qualifikation betrachtet.

Nicht berücksichtigt wird dabei:  

Es könnte eingewendet werden: bisher hat die Ausbildung zum Diplom-Psychologen doch auch gereicht, um im Krankenhaus psychotherapeutisch tätig zu sein. Warum soll dafür jetzt eine Approbation zum Psychotherapeuten erforderlich sein?

Dem gegenüber ist festzustellen: Die Approbation berechtigt Psychotherapeuten zur eigenverantwortlichen Ausübung der Heilkunde im Bereich der wissenschaftlich anerkannten Psychotherapie und dies im Rahmen der sozialrechtlichen Zulassung den Kassen gegenüber abzurechnen.

Diplom-Psychologen haben diese Berechtigung nicht. Diplom-Psychologen in Kliniken sind (formal [7]) nicht eigenverantwortlich tätig, sondern auf Anordnung eines Arztes (oder Psychotherapeuten??) und im Rahmen der ärztlich verantworteten Behandlungsplanung. Die Formulierung in den Heilpraktiker-Richtlinien aus Hessen[8] ist noch weiter gehend, indem hier von ärztlicher Aufsicht gesprochen und der Arzt (hier wird nicht einmal zwischen Fachärzten unterschieden) demnach auch als Fachvorgesetzter des Diplom-Psychologen definiert wird. Nach diesen Richtlinien stellt diese Tätigkeit des Diplom-Psychologen keine Ausübung der Heilkunde im Sinne dieser Richtlinien dar und bedarf demnach keine Zulassung zur eigenverantwortlichen Ausübung der Psychotherapie nach dem Heilpraktiker-Gesetz (HPG): Das HPG ist im Rahmen der stationären Behandlung nicht relevant. Das HPG regelt die eigenverantwortliche Ausübung der Heilkunde außerhalb der ärztlichen Versorgung und zielt auf die Niederlassung in einer ambulanten Praxis außerhalb der Sozialgesetzgebung und ihrer Bedarfsplanung und der damit verbundenen vertraglichen Regelungen. Im Rahmen der stationären Psychotherapie handelt es sich aber gerade um eine ärztlich- / psychotherapeutische Versorgung im Rahmen der Sozialgesetzgebung und der damit verbundenen Krankenhaus-Bedarfsplanung.

Selbstverständlich gibt es keine gesetzliche Regelung, die die Leitung einer Klinik dazu verpflichten könnte, Psychotherapeuten einzustellen (siehe dazu den Text: Was sind eigentlich "angestellte PsychotherapeutInnen"?. Hier wird deutlich gemacht, dass mit dem PsychThG ein eigenständiger Beruf geschaffen wurde und welche Konsequenzen damit verbunden sind.). Es kann auch kein als Psychotherapeut approbierter Diplom-Psychologe daran gehindert werden, einen Arbeitsvertrag als Diplom-Psychologe zu unterschreiben oder seinen bestehenden Arbeitsvertrag als Diplom-Psychologe unverändert fortzusetzen. Er hat schließlich beide Berufe. Dies ist Sache der Verhandlung und damit natürlich eine Frage, wer am längeren Hebel sitzt. Bisher sind Kliniken nicht bereit, Psychotherapeuten einzustellen (mit bisher nur zwei bekannten Ausnahmen).

Es bleibt die Frage offen, ob eine Klinik in der Stellenausschreibung die Qualifikation eines Psychotherapeuten fordern kann, ihn dann aber als Diplom-Psychologen einstellt. Hier ist noch Klärungsbedarf und leider noch intensive Überzeugungsarbeit in Richtung der Arbeitgeber notwendig, verbunden mit etwas Druck aus der Öffentlichkeit. Die Leitung einer Klinik sollte sich künftig fragen müssen, ob sie es sich leisten kann, ohne Psychotherapeuten auszukommen (siehe Artikel zur Versorgungsstruktur).

2. Dienstrecht

Durch die Einstellung als Diplom-Psychologen unterliegen Psychotherapeuten (formal) den gleichen dienstrechtlichen Bestimmungen wie Diplom-Psychologen.

Im Krankenhaus gilt allgemein: Es kann nur einen geben, der für die Behandlung verantwortlich ist. In der jetzigen Gesetzgebung ist diese Verantwortung alleine dem Abteilungsarzt zugeschrieben. So heißt es z.B. im Krankenhausgesetz NRW unter § 35(3): "Das Krankenhaus ist nach ärztlich überschaubaren Verantwortungsbereichen und medizinischen Gesichtspunkten nach den Vorgaben der Feststellungen des Krankenhausplans in Abteilungen gegliedert." Und weiter im § 36 (1) "Der Träger des Krankenhauses hat für jede Abteilung mindestens eine Abteilungsärztin oder einen Abteilungsarzt zu bestellen, die oder der nicht weisungsgebunden ist. Sie oder er sind für die Untersuchung und Behandlung der Patientinnen und Patienten in der Abteilung verantwortlich."

Man kann sich fragen, warum die Gleichstellung der Psychotherapeuten mit den Fachärzten nicht auch so weit reichen kann, dass auch Psychotherapeuten die Leitung einer Abteilung im Krankenhaus übernehmen können. Wenn die Patienten dieser Abteilung ausschließlich mit den Mitteln der Psychotherapie behandelt werden, dürfte dies kein Problem darstellen. Allerdings müsste eine solche Abteilung im Krankenhausplan des Landes so ausgewiesen sein. In diesem Fall wäre aber zu klären, wie medizinische Leistungen (wie z.B. die somatische Abklärung einer psychischen Erkrankung, zusätzliche medikamentöse Behandlung oder Laborkontrollen, usw., parallele Behandlung somatischer Beschwerden) in die Verantwortung des die Abteilung leitenden Psychotherapeuten eingebunden werden können.  

Unabhängig von der Forderung nach der "letzten Verantwortung" in einer Abteilung ist die Forderung nach einer Gleichstellung der Psychotherapeuten mit den Fachärzten einer Abteilung, der eigenverantwortlichen Leitung und Verantwortlichkeit für die Gesamtbehandlung von Patienten "im Rahmen der allgemeinen Verantwortung des Abteilungsarztes". Die Fachärzte einer Abteilung sind genau in dieser Funktion tätig.  

Eine solche Gleichstellung erfordert eine Klarstellung im Dienstrecht z.B. in Form einer Dienstanweisung für den "ärztlich- / psychotherapeutischen Dienst". Eine solche Muster-Dienstanweisung könnte z.B. folgende Passagen enthalten:

Dienststellung
  1. Der Abteilungsarzt hat darauf hinzuwirken, daß - je nach Konzeption der Stationen - Ärzte oder Psychotherapeuten für die Leitung der Stationen seiner Abteilung bestellt werden.
  2. Im Rahmen der Weisungen des Abteilungsarztes leitet der die Station leitende Arzt / Psychotherapeut die Station selbständig und ist verantwortlich für die Behandlung der Patienten.
  3. Arbeiten mehrere Ärzte / Psychotherapeuten auf einer Station zusammen und behandeln Patienten gemeinsam, sind vom Abteilungsarzt geeignete Kooperationsmodelle zu entwickeln, die in eigenen Bereichen eigenverantwortliches Arbeiten zulassen.
  4. Der Arzt /Psychotherapeut entscheidet (ggf. nach Absprache im Kooperationsmodell) über
    1. Aufnahmen, Verlegungen und Beurlaubungen, soweit (z.B. bei Unterbringung nach PKG) die Entscheidung nicht vom Abteilungsarzt zu treffen ist.
    2. Verlegungen der Patienten in ein anderes Krankenhaus oder Heim.
  5. Bezogen auf die Untersuchung und Behandlung der Patienten der Station ist der Arzt / Psychotherapeut berechtigt, den in der Station tätigen Mitarbeitern Weisungen zu erteilen. Weisungsrechte innerhalb des Pflegedienstes bleiben unberührt.

Für den Bereich der stationären Psychotherapie hat der Begriff der Leitung einer Station eine ganz besondere Bedeutung, die insbesondere die Gestaltung des Stationssettings nach psychotherapeutischen Kriterien umfasst. Dies wird im Artikel zur Versorgungsstruktur eingehender dargestellt. Die Arbeit in einem Kooperationsmodell und die gemeinsame Behandlung eines Patienten wird immer ein Balanceakt sein, vergleichbar einer medizinischen Operation mit mehreren Chirurgen. Vorstellbar wäre z.B. eine eindeutig dokumentierte Übertragung der Verantwortlichkeit auf den Psychotherapeuten, nachdem z.B. eine medikamentöse Behandlung eher in den Hintergrund tritt gegenüber psychotherapeutischen Maßnahmen - und umgekehrt.

3. Konsequenz im Tarifrecht

Im Bereich der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände (Gemeinden) gibt es im BAT eine gesonderte tarifliche Vereinbarung für Ärzte: Die Einstufung erfolgt für

Durch die Einstellung als Diplom-Psychologen werden Psychotherapeuten eingestuft als Diplom-Psychologen

Im BAT gibt es bisher keine gesonderte Einstufung für Psychotherapeuten

Die bis Ende Januar 2005 geplante Neugestaltung des Manteltarifvertrages weckt Hoffnungen. Für Verdi ist die Zielvorstellung:

Aber!!

Voraussetzung dafür ist eine vergleichbare Ausbildung und Tätigkeit

Exkurs zur Ausbildung

Mit der 1999 von den europäischen Bildungsministern verabschiedete Bologna-Erklärung und den nachfolgenden Vereinbarungen wurde die Absicht bekundet, die Studiengänge im europäischen Raum bis 2010 zu vereinheitlichen und ein "Zwei-Zyklen-Modell" mit Bachelor- und Master-Abschlüssen einzuführen. Die Entwicklungen in Deutschland gehen bereits in diese Richtung. So gibt es z,B. im Bereich der Psychologie bereits eine Berufsqualifikation in Wirtschaftspsychologie mit Bachelor-Abschluss. Weitere Ziele sind dabei auch die Einführung eines Modulsystems mit Examen nach jeder Studieneinheit und ein deutlich verstärkter Praxisbezug.

In diesem Zusammenhang wäre auch eine Novellierung der Ausbildung zum Psychotherapeuten notwendig. Dies bietet Chancen für notwendige Veränderungen und eine Lösung der derzeit unhaltbaren Zustände in der Ausbildung zum Psychotherapeuten.

Zielvorstellungen könnten sein:

die fachliche Qualifikation als Psychotherapeut wird erworben im Zuge einer Weiterbildung im Anschluss an ein speziell ausgerichtetes Master-Studium in klinischer Psychologie.

Das könnte bedeuten:

Bei der Neugestaltung des Manteltarifvertrages geht Verdi bereits von den neuen Standards der Bachelor- und Masterstudiengänge aus. In diesem Konzept soll die Eingruppierung in zwei Schritten erfolgen:

1. Schritt: Eingruppierung nach fachlichen Kenntnissen und Fertigkeiten, hier dem Studienabschluss: 

darauf aufbauend: 

2. Schritt: Eingruppierung nach Anforderungen und Belastungen der Tätigkeit (= Variation in den Stufen)

Von Bedeutung wird sein, auf welchen Voraussetzungen die Ausbildung zum Psychotherapeuten künftig aufbaut, wie dies in Beziehung steht zur Ausbildung der Fachärzte und wie sich die Tätigkeit der Psychotherapeuten im Vergleich zur Tätigkeit der Fachärzte hinsichtlich der Anforderungen und Belastungen gestaltet. Neben der gleichen Ausbildung ist hier von entscheidender Bedeutung, auch ein gleiches Tätigkeitsprofil zu erreichen. Dies ist eines der Ziele der in diesem Text dargestellten Überlegungen.

4 Sozialrechtliche Argumentation 

a) der Krankenhausträger

Eine wesentliche Grundlage für die Finanzierung der Leistungen im Krankenhaus durch die Krankenkassen ist die "Krankenhaus-Behandlungsbedürftigkeit" des Patienten. Bedingt durch den zunehmenden Kostendruck im Gesundheitssystem [9] überprüfen Krankenkassen verstärkt diese Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in Abgrenzung zur 

Krankenkassen sehen Patienten lieber in Rehakliniken oder in Pflegeheimen. Sie müssen dann nicht zahlen.

Bei der Behandlung akuter psychischer Störungsbilder kann es im Einzelfall schwer fallen, zu begründen, warum der Patient notwendig stationär zu behandeln ist (siehe dazu "Das Ende stationärer Psychotherapie?" unter www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte). Dies ist insbesondere schwierig am Ende einer Behandlung, wenn der Patient schon weitgehend stabilisiert ist und die Vorbereitung auf die Entlassung beginnt. Krankenkassen sind verstärkt bemüht, diese Endphase im Krankenhaus zu überprüfen und nach Möglichkeit ihre Zahlung einzustellen. Sie waren damit in der Vergangenheit sehr erfolgreich, denn die Verweildauer in psychiatrischen Krankenhäusern ist rapide gesunken. Die im übertragenen Sinne "blutige Entlassung" und der frühzeitige Rückfall können die Folge sein.

Der § 107 SGB V nennt im 1. Absatz u.a. die folgenden Kriterien für Krankenhausbehandlung:

Im 2. Absatz werden als Kriterien für Reha-Behandlung genannt:

Die Unterscheidung zwischen Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation wird u.a. auch im Urteil des LSG-NRW- Urteil L14 J 143/84 formuliert:

"Die Behandlung war von Anfang an (...) in erster Linie auf eine Persönlichkeitsveränderung im Sinne einer stärkeren Selbstkontrolle, Gruppenfähigkeit und Selbstkritik ausgerichtet. Dabei wurde die Versicherte gruppenpsychotherapeutisch, soziotherapeutisch und beschäftigungstherapeutisch behandelt. (...) Danach lag der Schwerpunkt der Behandlung - wenn auch unter ärztlicher Aufsicht - in der seelischen und geistigen Einwirkung auf die Versicherte durch nicht ärztliches Personal. Diese Art der Behandlung ist aber nach der Rechtssprechung des BSG typisch für eine Behandlung in §184a RVO mit der Folge, dass der Rentenversicherer zuständig ist" (siehe auch BSG-Urteil 4a RJ 13/84).

Ähnlich heißt es im Urteil des LSG-Niedersachsen-Bremen- Urteil L 4 KR 224/00:

"Danach liegt Krankenhausbehandlung vor, wenn bei der Maßnahme die ärztliche Behandlung im Vordergrund steht (...). Zwar steht auch eine stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung unter ärztlicher Leitung. Die Rehabilitation zielt aber vorwiegend darauf ab, den Zustand des Patienten durch die Anwendung von Heilmitteln sowie durch seelische und geistige Einwirkung zu bessern und ihm Hilfestellung zur Entwicklung eigener Abwehrkräfte zu geben."

Dem entsprechend prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK) im Einzelfall, ob die Behandlung einer konkreten Erkrankung bei dem aktuellen Zustandsbild des Patienten eine ständige ärztliche Präsenz und Leitung und ein dichtes therapeutische Angebot aus vorwiegend ärztlicher und pflegerischer Tätigkeit erfordert. Ist dies nicht der Fall, dann handelt es sich um eine stationäre Krankenpflege oder eine Reha-Behandlung und ist keine Leistung der Krankenkasse.

Häufig denkt man in der Psychiatrie, die Notwendigkeit ständiger ärztlicher Präsenz alleine damit begründen zu können, dass eine medikamentöse Einstellung erforderlich sei, die eine ständige Überwachung und medizinische Kontrolle mit entsprechender ärztlicher Reaktion erfordere. Einige Ärzte glauben so, eine Krankenhausbehandlung nur dann rechtfertigen zu können, wenn sie auch Medikamente geändert haben.

Aus dieser Situation heraus kann sich die Leitung eines Krankenhauses dazu veranlasst sehen, etwa mit der folgenden Forderung an ihre Ärzte heranzutreten:

Die behandelnden Ärzte sind gefordert, anhand des Behandlungskonzeptes und der Behandlungsdokumentation den Nachweis zu erbringen, dass eine Krankenhausbehandlung noch notwendig ist. Die dominierende ärztliche Rolle muss sich in der Dokumentation der Krankenakte an jeder Stelle wiederfinden!

Psychotherapeuten sind hier eindeutig nicht gefragt, sind aus der Sicht der Krankenhausträger ja auch gar nicht vorhanden. Ihre Tätigkeit und Dokumentation spielt für den Nachweis einer Krankenhaus-Behandlungsbedürftigkeit nur eine untergeordnete Rolle. Im Gegenteil: Wenn sich durch die Dokumentation zeigen sollte, dass die Phase der medikamentösen Einstellung abgeschlossen ist und Psychotherapie im Vordergrund der Behandlung steht, dann könnte der MdK auf den Gedanken kommen, dies als Hinweis für eine Reha-Behandlung zu sehen und die Zahlung einzustellen. Eine solche Sichtweise trägt in keiner Weise der Tatsache Rechnung, dass die psychiatrischen Krankenhäuser seit der Änderung des Facharzttitels den Namen "Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie" tragen.

b)   Sozialrechtliche Argumentation der Psychotherapeuten

Es lässt sich auch eine andere sozialrechtliche Argumentation darstellen: So heißt es in § 27 SGB V: "Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung."  

Psychotherapie ist demnach als Teil der "ärztlichen Behandlung" definiert. Und in § 72 SGB V heißt es: "Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist." 

Hier sollte man im Gesetzbuch nachschlagen, um zu sehen: Auch der oben genannte § 107 mit der Definition von Krankenhaus- und Reha-Behandlung gehört mit zu dem Kapitel, auf den sich der § 72 bezieht. Die teilweise Einbeziehung von "psychotherapeutischer" Behandlung in die "ärztliche" Behandlung gemäß § 72 wird in § 107 nicht ausdrücklich formuliert, es wird aber auch nichts Abweichendes bestimmt. Dies führt leider oft zu einer verkürzten Auslegung in nachfolgenden Regelungen.

  1. Beispiel Landeskrankenhausgesetz (LKG) des Landes Berlin in der Fassung vom 1. März 2001: Hier wird in der Definition der Krankenhäuser die Definition des § 107 SGB V übernommen. Es fehlt aber jeder Hinweis auf Psychotherapie oder auf Psychotherapeuten und auf die §§ 27 und 72 im SGB V.
  2. Beispiel: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Krankenhausbehandlung (Krankenhausbehandlungs-Richtlinien) in der Fassung vom 24. März 2003: Auch hier fehlt jeder Hinweis auf Psychotherapie oder auf Psychotherapeuten.
  3. Beispiel gemeinsamer Bundesausschuss: Hier fehlt offensichtlich bisher jede Einbeziehung von Psychotherapie und von Psychotherapeuten im Bereich der Krankenhausbehandlung, während sich der Unterausschuss Psychotherapie im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung ausdrücklich nur mit Themen der ambulanten Versorgung befassen darf. Bisher ist hier der Gedanke einer integrierten Versorgung auch für den Bereich der Psychotherapie offensichtlich noch nicht aufgetaucht.

Diese verkürzte Übernahme des § 107 SGB V in weitere gesetzliche Regelungen lässt den Eindruck entstehen: Psychotherapie und die Tätigkeit von Psychotherapeuten gehöre nicht zu den primären Leistungen eines Krankenhauses, die eine Behandlung im Krankenhaus rechtfertigen, sondern sei eine zusätzliche Leistung der "psycho-sozialen Dienste" wie etwa die Heilmittel (z.B. Ergotherapie) oder Sozialberatung oder Seelsorge [13]. Dies erscheint tatsächlich als eine kurzsichtige Interpretation.

Aber:

Eine Ausnahme bildet hier das Krankenhausgesetz NRW vom 9. 5. 2000. Hier heißt es in

§ 36: Ärztlicher und psychotherapeutischer Dienst [14]

(3) Für Abteilungen, die Patientinnen und Patienten behandeln, bei denen Psychotherapie angezeigt ist, können neben der Abteilungsärztin oder dem Abteilungsarzt Psychologische Psychotherapeutinnen oder -therapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder -therapeuten bestellt werden, die bei der Untersuchung und Behandlung dieser Patientinnen und Patienten eigenverantwortlich und selbständig tätig sind. 

Dem ist eigentlich nichts mehr hinzu zu fügen. Der § 36 KHG-NRW lässt die oben dargestellte sozialrechtliche Argumentation in den Kliniken als einseitig erscheinen und bestätigt die hier dargestellte Sichtweise:

Psychotherapie
als Tätigkeit von Psychotherapeuten und entsprechend approbierten Fachärzten
ist Teil der "ärztlichen Behandlung"
- sowohl im Bereich der kassenärztlichen Versorgung wie auch in der Krankenhausbehandlung.

Mit dieser Argumentation gewinnen alle: die Patienten, die auch im Krankenhaus angemessen psychotherapeutisch versorgt werden können (siehe hierzu den Text zur Versorgunkstruktur), die Kliniken, die ihre vorhandenen Ressourcen ausbauen und besser nutzen können, die Psychotherapeuten, die ihren Kompetenzen entsprechend Verantwortung übernehmen können und finanziell den Fachärzten gleich gestellt werden. Es wird aber noch einiges an Überzeugungsarbeit nötig sein, um diese Sichtweise als allgemein gültig anzuerkennen und in den gesetzlichen Rahmenbedingungen ausdrücklich auch so zu formulieren.

5. Zusammenfassung und weitere Differenzierung

Zusammenfassend lässt sich festhalten und als allgemeine Zielforderung formulieren:

  1. Akute Psychische Störungen können auch im stationären Rahmen eines Krankenhauses mit den Mitteln der Psychotherapie behandelt werden.
  2. Auch im Krankenhaus ist eine Behandlung mit den Mitteln der Psychotherapie im Sinne des PsychThG Teil der "ärztlichen Behandlung". Sie wird von Ärzten und Psychotherapeuten in gleicher Weise durchgeführt.
  3. Die Einbeziehung der Psychotherapie in die "ärztliche Behandlung" und die Gleichstellung der Fachärzte und Psychotherapeuten für den Bereich der Psychotherapie ist in den gesetzlichen Rahmenbedingungen auf Bundes- und Länderebene auch für die Bereiche des § 107 SGB V klarer auszuformulieren, damit Missverständnisse oder Auslassungen in nachfolgenden Regelungen vermieden werden können.
  4. Es ist zu unterscheiden zwischen
    1. "Psychotherapie im Sinne des PsychThG" als "ärztliche Behandlung" der Ursachen einer Erkrankung
    2. der Ausübung von Psychotherapie durch Diplom-Psychologen auf Weisung und unter Aufsicht, die keine Ausübung der Heilkunde im Sinne der Heilpraktiker-Richtlinien darstellt
    3. und "seelisch geistiger Einwirkung" im Sinne des § 107 SGB V als Tätigkeit u. a. von Diplom-Psychologen zur allgemeinen Besserung und Hilfestellung.
  5. Für die eigenverantwortliche Ausübung der Psychotherapie im Rahmen stationärer Behandlung sind Stellen für Psychotherapeuten zu schaffen.
  6. Die dienstrechtlichen Strukturen der Krankenhäuser und Reha-Kliniken sind an die neuen Gegebenheiten des PsychThG und der Sozialgesetzgebung anzupassen.
  7. Für die psychotherapeutische Versorgung der Patienten sind angemessene Strukturen zu schaffen –sowohl intern im Bereich der stationären Psychotherapie als auch extern im Bereich der vor- und nachstationären Behandlung.

Bei der Realisierung dieser Zielforderung wird man nicht davon ausgehen können, dass damit alle Wünsche und Träume erfüllt sein werden. Man sollte auch nicht das Kind mit dem Bade ausschütten in dem Sinne, dass man glaubt, in den Kliniken sollten statt der Diplom-Psychologen nur noch Psychotherapeuten tätig sein. Es sind noch einige Differenzierungen zu berücksichtigen:

Zu 4:

Der Begriff "Psychotherapie" ist leider nicht definiert und umfasst sehr vieles.

"Psychotherapie im Sinne des PsychThG" ist die Behandlung der Ursachen einer Krankheit und gebunden an wissenschaftlich anerkannte Verfahren [15]. Im Bereich der (ambulanten) vertragsärztlichen Versorgung sind Psychotherapeuten gebunden an die Psychotherapie-Richtlinien sowie die Psychotherapie-Vereinbarung und die darin formulierte Einschränkung auf die Richtlinienverfahren (§ 72 SGB V). Sozialrechtlich bedeutet dies: Krankenkassen finanzieren nur eine psychotherapeutische Behandlung im Rahmen dieser Richtlinien und dieser Vereinbarung. Aber auch berufsrechtlich bedeutet dies: Psychotherapeuten haben durch ihre Approbation nur eine Zulassung zur Heilbehandlung in diesen wissenschaftlich anerkannten Verfahren. Wollen sie darüber hinaus gehende (wissenschaftlich nicht anerkannte) Verfahren anwenden wie z.B. die in den psychiatrischen Krankenhäusern weit verbreitete Familientherapie oder die insbesondere bei Depressionen indizierte interpersonelle Psychotherapie (IPT), benötigen sie dafür eine Zulassung nach dem Heilpraktikergesetz.

Für den Bereich der Krankenhausbehandlung gelten die Psychotherapie-Richtlinien nicht. Zuständig für Richtlinien in der Krankenhausbehandlung wäre der „Gemeinsame Bundesausschuss“ nach § 91 und § 137c SGB V. Zu bemerken ist: in diesem Bundesausschuss ist kein Psychotherapeut vertreten und Psychotherapie ist dort bisher kein Thema.

Zu fordern wäre hier eine Einbeziehung des wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie in die Regelungen zur stationären Psychotherapie sowie die Gründung eines ähnlichen Ausschusses für Psychotherapie wie im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die berufsrechtliche Seite ist nicht ohne Brisanz: Nach den Heilpraktiker-Richtlinien [16] sind Psychotherapeuten in eigenverantwortlicher Tätigkeit auch im Krankenhaus an die wissenschaftlich anerkannten Verfahren gebunden, wenn sie über keine HPG-Zulassung verfügen. Die Tätigkeit von Diplom-Psychologen stellt nach den Heilpraktiker-Richtlinien (siehe Fußnote 7) keine Ausübung der Heilkunde im Sinne dieser Richtlinien dar und bedarf demnach keine Zulassung nach dem HPG, weil die Diplom-Psychologen nicht eigenverantwortlich tätig sind, sondern auf Weisung und unter Aufsicht eines Arztes (oder Psychotherapeuten??). Sie sind in ihrer Tätigkeit auch nicht gebunden an Richtlinien oder Verfahren, sondern eingebunden in die Verantwortlichkeit des Arztes. Und auch der Arzt ist hinsichtlich der Ausübung von Psychotherapie im Krankenhaus an keine Richtlinien gebunden, da seine Approbation uneingeschränkt ist und in der Krankenhausbehandlung die wissenschaftliche Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren bisher kein Thema ist (siehe oben). Diese Schlussfolgerungen lassen die Heilpraktiker-Richtlinien als sehr fragwürdig erscheinen.

Der Begriff "Psychotherapie" ist inhaltlich nicht definiert und umfasst im Bereich der stationären Psychotherapie auch die Leistungen der Diplom-Psychologen im Bereich der psycho-sozialen Dienste eines somatischen Krankenhauses oder in der Psychiatrie (siehe hier die Psych-PV) unter Weisung und Aufsicht eines Arztes. Die Ausübung der Psychotherapie durch Diplom-Psychologen im Krankenhaus wird nach den Heilpraktiker-Richtlinien nicht als Ausübung der Heilkunde verstanden und erfordert dementsprechend keine Zulassung nach dem HPG (siehe oben). Die fachlichen Voraussetzungen eines Diplom-Psychologen für die Ausübung der Psychotherapie sind nicht definiert, da er nicht einmal den Anforderungen des HPG unterliegt. Der zuständige Arzt (oder Psychotherapeut?) ist alleine verantwortlich, die erforderliche Qualifikation des Psychologen einzuschätzen und seine Tätigkeit zu kontrollieren[16]. Lediglich der Begriff "Psychotherapie im Sinne des PsychThG" ist dem gegenüber neu und bisher nur im Bereich der ambulanten Versorgung hinreichend definiert (siehe oben). Zu fordern wäre in diesem Zusammenhang eine deutliche Abgrenzung der "Psychotherapie im weiteren Sinne" von der "Psychotherapie im Sinne des PsychThG".

Der Begriff "seelisch geistige Einwirkung" ist ein sehr weit gefasster Oberbegriff, der die Tätigkeiten der Diplom-Psychologen in Rehakliniken umfasst: Psychoedukation, Beratung, Psychotherapie im Rahmen der ärztlichen Weisung und Aufsicht. Dies sind neben der Psychodiagnostik primäre Aufgaben von Diplom-Psychologen und sollten es auch bleiben. Beschränkt sich eine Stellenbeschreibung auf diese Tätigkeiten, dann ist ein Arbeitgeber gut beraten, dafür „nur“ einen Diplom-Psychologen einzustellen. Die Ausbildung und Erfahrung in klinischer Psychologie ist als eigenständige Qualifikation anzuerkennen und zu unterscheiden von der Ausbildung zum Psychotherapeuten.

Es geht um ein Überdenken der Konzeption von Kliniken und der Definition von Psychotherapie im stationären Rahmen.

Zu 5: 

Auch wenn Psychotherapie als Leistung eines Krankenhauses anerkannt ist, kann kein Abteilungsarzt verpflichtet werden, seine Patienten mit den Mitteln der Psychotherapie zu behandeln und dafür die notwendigen Versorgungsstrukturen zu schaffen. Jeder Arzt kann sich bisher bei der Behandlung psychischer Störungen alleine auf die medikamentöse Behandlung und stützende Gespräche beschränken. Jeder Abteilungsarzt kann für die psychotherapeutische Behandlung seiner Patienten entsprechende Fachärzte einstellen, die in ihrer Tätigkeit von Diplom-Psychologen unterstützt werden können. Auch der oben zitierte § 36 KHG-NRW ist hinsichtlich der Einstellung von Psychotherapeuten nur eine „Kann-Bestimmung“. Hier sei noch einmal betont: Ein Diplom-Psychologe mit einer Approbation als Psychotherapeut auf der Stelle eines Diplom-Psychologen hat nicht notwendig einen Anspruch darauf, einen Arbeitsvertrag als Psychotherapeut zu erhalten, denn er wurde als Diplom-Psychologe eingestellt.

Aber:

Wenn Psychotherapie als Leistung des Krankenhauses angeboten wird, sollte sie nur dann von Kassen bezahlt werden, wenn die Behandlung durch dafür approbierte Fachärzte oder Psychotherapeuten erfolgt und damit den notwendigen Qualitätsanforderungen genügt.

Die gegenwärtige Entwicklung in der Formulierung von Behandlungsleitlinien psychischer Störungen zeigt sich zunehmend eine Hinwendung zu psychotherapeutischen Verfahren bis hin zu der Formulierung:

Eine angemessene Behandlung anhaltender psychischer Störungen erfordert die Einbeziehung von Psychotherapie.

Diese Entwicklung kann hier hilfreich sein, wenn sie öffentlichkeitswirksam dargestellt wird und auch Patenten verstärkt eine psychotherapeutische Behandlung fordern. Der Kontakt zu Selbsthilfe-Gruppen wie dem Verband der Psychiatrie - Erfahrenen kann hier nützlich sein. Auch sie fordern schon seit langem eine stärkere Einbeziehung von Psychotherapie in die Behandlung.

Zu 8:

Wenn Psychotherapie im stationären Rahmen durchgeführt wird, dann erfordert dies auch entsprechende Versorgungsstrukturen. Ohne diese Strukturen macht die Tätigkeit von Psychotherapeuten in Kliniken keinen Sinn. Insbesondere ist zu fordern:

Dieser letzte Punkt ist zentrales Thema des bereits genannten Vortrags "Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie" und bildet den zweiten Aspekt einer Agenda für stationäre Psychotherapie.

Wie sich zeigt, handelt es sich bei den Rahmenbedingungen für stationäre Psychotherapie um sehr komplexe Sachverhalte. Um die Darstellung nicht noch weiter auszudehnen, wurden die speziellen Bedingungen in den Bereichen außerhalb der Psychiatrie weitgehend ausgespart. Bei der politischen Durchsetzung der Ziele wird es wenig Sinn machen, wenn jeder für sich alleine in seinem Bereich aktiv wird. Es bleibt zu hoffen, dass es uns mit Hilfe der Kollegen und Kolleginnen in den Kammern und in der Gewerkschaft gelingt, aus allen Bereichen der stationären Psychotherapie zu gemeinsamen Forderungen zu kommen und sie gemeinsam durchzusetzen. Dieser Text sei als ein Beitrag in dieser Richtung verstanden.



[1] Dieser Text ist das weiter ausgearbeitete Manuskript eines Vortrages auf dem 1. Landespsychotherapeutentag der Psychotherapeutenkammer Berlin vom 30.9.2004 im Rahmen der Veranstaltung Berufsordnung und Dienstrecht. zurück

[2] Bitte haben Sie Verständnis, wenn in den folgenden Formulierungen bei der Bezeichnung der Berufe nur die männliche Form genannt wird und mit dem Begriff "Psychotherapeuten" sowohl die PP als auch die KJP gemeint sind. zurück

[3] Dies gilt in ähnlicher Weise sicher auch für die Sozialpädagogen, die eine Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) erhalten haben. Die im Text dargestellten Überlegungen lassen sich weitgehend auch auf KJP übertragen, in einigen Teilbereichen wird es leider schwieriger. Wegen der ohnehin sehr komplexen Sachverhalte wird dies hier nicht weiter differenziert. zurück

[4] Der zweite Themenbereich behandelt die notwendigen Veränderungen in den Versorgungsstrukturen als Voraussetzung für stationäre Psychotherapie (siehe auch unten zu Punkt 8 der Zusammenfassung) und wird in Kürze veröffentlicht im Internet in den Seiten des VPP bei  www.vpp.org  und bei www.hwstecker.de. zurück

[5] Bisher gehören zum Bereich der psychiatrischen Kliniken auch die forensischen Abteilungen. Sie stellen einen Sonderfall dar, da sie kein Krankenhaus im Sinne des SGB V und der Krankenhausgesetze sind. Hier gilt das Maßregelvollzugsgesetz unter Hoheit der Länder mit besonderen Vorgaben für die Therapie der Straftäter und der "therapeutischen Leitung". zurück

Ähnlich wie für die KJP bereits erwähnt, lassen sich die im Text dargestellten Überlegungen weitgehend auch auf die Forensik übertragen. Dies soll hier nicht weiter differenziert werden.

[6] Hier gelten besondere Regelungen z.B. der Jugend-Sozialhilfe oder der besonderen schulischen Bildung (Sonderpädagogik), die hier nicht berücksichtigt werden sollen. zurück

[7] Es gibt in Kliniken immer wieder Situationen, wo ärztliches Personal knapp ist, man auf die Kompetenzen der Psychologen zurück greift und ihnen gerne einräumt, weitgehend eigenständig zu handeln. Dies ist die informelle Ebene. Viele Psychologen haben schmerzhaft erfahren müssen, dass ihnen bei Änderung der Verhältnisse diese informellen Zugeständnisse schnell wieder genommen wurden (siehe hier insbesondere den Artikel von Hubert Hermes im Psychotherapeutenjournal 1/2004). Dies wird insbesondere deutlich im Zusammenhang der Entwicklungen der Verbesserung der strukturellen Qualität in Kliniken. zurück

[8] In der Heilpraktiker-Richtlinien aus Hessen heißt es unter 8.4: "Beratung in sozialen Konflikten (zum Beispiel Eheberatung, Familienberatung, Erziehungsberatung oder schulpsychologischer Dienst u. ä.) stellt keine Ausübung von Heilkunde im Sinne dieser Richtlinien dar. Das gleiche gilt für Diplom-Psychologinnen oder Diplom-Psychologen, die nicht eigenverantwortlich selbständig, sondern auf Weisung und unter Aufsicht (Supervision) einer Ärztin oder eines Arztes tätig werden." 

Deutlich weniger pointiert formuliert wird es in Baden-Württemberg unter 1.2 der HPG-Richtlinien: "Einer Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 des Heilpraktikergesetzes bedürfen auch Personen, die in eigener Verantwortung und ohne den Weisungen einer zur Ausübung der Heilkunde befugten Person zu unterliegen, psychotherapeutische Tätigkeiten ausüben." Hier gilt die Umkehrung: Da der Diplom-Psychologe im Krankenhaus auf Weisung und nicht in eigener Verantwortung tätig ist, braucht er die HPG-Zulassung nicht. zurück

[9] In diesem Zusammenhang muss sicher erwähnt werden: Ein großer Teil des Kostendrucks entsteht u. a. durch die Überflutung der Patienten mit Medikamenten, von denen ein großer Teil zu Hause in den Müll wandert. Dies ist die eine Seite. Die andere ist: In der Behandlung psychischer Störungen führt Psychotherapie langfristig zu einer Kostensenkung gegenüber ausschließlich medikamentöser Behandlung. Eine politische Diskussion diese Thematik steht bisher nicht im Vordergrund, ist möglicherweise aus Rücksicht gegenüber der Pharmaindustrie nicht gewollt. zurück

[10] Psychotherapeuten spielen bisher sowohl in der Zuweisung zur stationären Behandlung als auch in der ambulanten Nachbehandlung eine untergeordnete Rolle. Dies hängt zusammen mit den bislang völlig unzureichenden Versorgungsstrukturen im Bereich der Psychotherapie und ist Thema im bereits erwähnten Text "Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie". zurück

[11] Im § 107 (1) heißt es: "...vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen,..." zurück

[12] Im § 107 (2) heißt es: "...den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen ..." zurück

[13] Anmerkung: ein Ziel des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern ist die Klarheit der Strukturen. Die Konsequenz: Der "Graubereich", in dem viele Psychologen in Kliniken tätig sind, wird "weiß gewaschen". Es wird deutlich: Diplom-Psychologen gehören zum psycho-sozialen Dienst eines Krankenhauses in Abgrenzung zum "ärztlichen Dienst" oder zum "Konsiliardienst". zurück

[14] Psychotherapeuten werden hier ausdrücklich mit in den ärztlichen Dienst einbezogen als "ärztlicher und psychotherapeutischer Dienst" Dies korrespondiert zu § 27 SGB V. zurück

[15] Zur Frage nach den Kriterien für die wissenschaftliche Anerkennung und zur Kritik der bisherigen Praxis sei hier auf die entsprechenden Texte unter www.vpp.org verwiesen. zurück

[16] Unter Punkt 1.3 der HPG-Richtlinien aus B-W. heißt es: "Die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut ... beinhaltet dagegen keine umfassende Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde, sondern ist auf den Bereich der Psychotherapie gemäß § l Abs. 3 PsychThG beschränkt. Sofern eine Behandlung mit wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden der Psychotherapie durchgeführt wird, setzt die Ausübung der Psychotherapie eine eingeschränkte Heilpraktikererlaubnis voraus." zurück

[17] Man kann sich vorstellen, welchen Situationen ein Psychotherapeut im Extremfall ausgesetzt ist, wenn er nur in der Funktion als Diplom-Psychologe tätig ist und es zum Konflikt mit dem für ihn zuständigen Arzt kommt. Siehe hier auch Fußnote 7. Krankenpfleger und andere Heilberufe sind durch ihre staatliche Prüfung und die Heilberufsrichtlinien besser gestellt. zurück

Hans-Werner Stecker

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