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Psychiatrie - Stillstand im Wandel

Kein Fachbereich innerhalb der Medizin ist einem so großen Wandel unterworfen wie die Psychiatrie (zur Psychiatrie-Geschichte siehe z.B. Prof. Luderer). Die Sozialpsychiatrie aus der Reformepoche der 70er Jahre tritt heute in den Hintergrund. Nach den großen Fortschritten in der Entwicklung neuer Psychopharmaka in Verbindung mit der weiteren Erforschung zentralnervöser Prozesse und der Genetik zeigt sich heute eine Dominanz der biologisch orientierten Psychiatrie. Die Behandlung beschränkt sich im wesentlichen auf die medikamentöse Therapie. Unter diesem Gesichtspunkt lassen sich die Verweildauern für die Behandlung akuter Krisen in psychiatrischen Krankenhäusern massiv verkürzen (teils um über 30%). Das stationäre Behandlungssetting ist klar an biologisch-medizinischen Gesichtspunkten orientiert, denen psychotherapeutische oder soziale Aspekte untergeordnet sind. Dies spiegelt sich wider in der Bedeutung, die den einzelnen Berufsgruppen in der Behandlung zukommt.

Dem gegenüber zeigt sich parallel dazu eine zunehmende Hinwendung zur Psychotherapie. Diese Entwicklung mag einerseits damit zusammen hängen, dass 1994 der "Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie" neu geschaffen wurde, Psychotherapie damit zum gleichgewichtigen Bestandteil der Facharztausbildung wurde und die Forschung an den medizinischen Hochschulen im Bereich Psychiatrie verstärkt auch die Psychotherapie mit einbezog.

Diese Hinwendung zur Psychotherapie geht einher mit Entwicklungen in der Psychotherapie, insbesondere mit einer Emanzipation gegenüber der Dominanz der Psychoanalyse. In der Vergangenheit wurde "Psychotherapie" gleich gesetzt mit "Psychoanalyse", waren die psychotherapeutischen Ansätze im Bereich der Psychiatrie fast ausschließlich geprägt von psychoanalytischen Denkmodellen. Da viele der in der Psychiatrie behandelten Störungsbilder psychoanalytischer Therapie wenig zugänglich sind, formulierte man daraus sogar eine Kontraindikation für Psychotherapie. Die Öffnung der Psychiatrie für vielfältige andere therapeutische Ansätze führt heute zu einem bedeutenden Qualitätssprung in der Behandlung insbesondere der schizophrenen und der affektiven Störungen oder der (Borderline-) Persönlichkeitsstörungen. Das wissenschaftliche Interesse konzentriert sich heute zunehmend mehr auf die Erarbeitung und Evaluierung von schulenübergreifenden, störungsspezifischen Manualen und es zeigt sich, dass sich die manualgesteuerte psychotherapeutische Behandlung als sehr wirksam erweist. Damit kommt man sehr entgegen dem Bedürfnis der Medizin und der heutigen Diskussion im Gesundheitswesen mit den Stichworten einer evidenzbasierten Medizin und der Entwicklung störungsspezifischer Behandlungsleitlinien und entspricht den geforderten Kriterien zur Zertifizierung der Qualität in Krankenhäusern (KTQ), mit der gerade jetzt auch in psychiatrischen Krankenhäusern begonnen wird (die erste Klinik ist in Langenfeld, Rheinland).

Diese Entwicklungen weisen hin auf eine zunehmende Bedeutung der Psychotherapie in einigen Bereichen stationärer psychiatrischer Behandlung. Dies zeigt sich in dem Positionspapier "Psychotherapie in der Psychiatrie aus Sicht der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) deutscher Fachkrankenhäuser für Psychiatrie und Psychotherapie" (Krankenhauspsychiatrie, Heft 4, 2001) , wo im Kernsatz formuliert wird: "Psychotherapie ist integraler Bestandteil der Psychiatrie, sowohl als spezifische Behandlungsmethode als auch Methode des Herangehens an und des Verstehens von psychischer Störung und psychisch kranken Menschen." Dies zeigt sich konkret z.B. in der zunehmenden Zahl von Konzeptstationen für spezielle Krankheitsbilder wie z.B. Depressionen, schizophrene Ersterkrankung oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen, in denen entsprechend der bereits angesprochenen Manuale gezielt psychotherapeutisch behandelt wird. Dies wird u.a. auch deutlich in einer "Umfrage zur stationären Psychotherapie in den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland" (Krankenhauspsychiatrie, Heft 4 2001), wo sich - manchmal vielleicht nicht ganz nachvollziehbar - als Ergebnis zeigt, "dass knapp über die Hälfte aller Betten einer heutigen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie definierte Psychotherapie-Plätze sind". Weiter heißt es hier im Text: "Als Beleg in diese Richtung ist auch die Tendenz zu einer psychotherapeutischen Qualifikation bei den Fachärzten und bei den Diplom-Psychologen zu interpretieren." Bezogen auf die Diplom-Psychologen heißt dies, dass heute weit mehr als die Hälfte der in psychiatrischen Kliniken tätigen Diplom-Psychologen approbiert sind, also über eine qualifizierte Psychotherapieausbildung verfügen.

Man sollte meinen, diese Entwicklungen hätten auch zu einem bedeutsamen Wandel in der Funktion und Aufgabenstellung der in der Psychiatrie tätigen psychologischen Psychotherapeuten geführt. Es wäre also zu erwarten, dass im Zuge der oben beschriebenen Wandlungen in der Psychiatrie die Psychologischen Psychotherapeuten einerseits im Bereich der Krisenintervention mit deutlich biologisch orientierter Behandlung einen Großteil ihrer Aufgaben verlieren, während sie andererseits gerade im Bereich der Behandlung auf Spezialstationen an Bedeutung gewonnen haben sollten und genau so wie Ärzte eigenverantwortlich psychotherapeutisch tätig sein und Stationen leiten könnten. Durch die Veränderung der rechtlichen Grundlagen im Zusammenhang der Einführung des Psychotherapeutengesetzes ist erreicht worden, dass Psychotherapeuten den Fachärzten im Bereich der Psychotherapie weitgehend gleich gestellt sind.

Die eine Seite ist tatsächlich so eingetreten: Durch die massive Kürzung der Verweildauern im Bereich der Krisenbehandlung lassen sich ein psychotherapeutischer Zugang zum Patienten und ein Veränderungsprozess kaum noch herstellen. Wenn Psychologen in diesem Bereich überhaupt noch tätig sind, beschränken sie sich weitgehend auf Diagnostik, Psychoedukation und allenfalls eine Hinführung zu ambulanter Psychotherapie. Hinsichtlich der anderen Seite, der eigenverantwortlichen psychotherapeutischen Tätigkeit auf Spezialstationen ist ein völliger Stillstand zu beobachten. Es wird sicherlich gerne gesehen, wenn sich Diplom-Psychologen qualifizieren, eine Psychotherapieausbildung absolvieren oder sich mit ihrer Erfahrung in der Ausbildung der Fachärzte engagieren. Die Approbation der Diplom-Psychologen, der neue Berufsstand der Psychologischen Psychotherapeuten und die damit verbundenen neuen Verantwortlichkeiten im Rahmen der Kammerzugehörigkeit spielen in Krankenhäusern derzeit jedoch noch keine Rolle, werden ignoriert (siehe Sachstandsbericht). Grundsatz ist nach wie vor: In Krankenhäusern sind Psychologische Psychotherapeuten genau so wie Diplom-Psychologen in der Funktion als "Heilhilfspersonal" im Rahmen der ärztlichen Verordnung und Verantwortung tätig. Dies führt nicht selten zu paradoxen Situationen, wenn ein in der Psychotherapie wenig erfahrener Facharzt in Ausbildung mit einem Psychotherapeuten im Team die Behandlungsplanung erstellt, die er als Arzt zu verantworten hat. Dies widerspricht auch eindeutig der Intention des Gesetzgebers, wie sie z.B. im § 36 Krankenhausgesetz NRW zum Ausdruck kommt: Hier wird den Psychotherapeuten im Krankenhaus die Möglichkeit einer eigenverantwortlich psychotherapeutischen Tätigkeit eingeräumt. Dies auch in der Praxis umzusetzen, ist unser Ziel (siehe "Psychotherapeuten in Institutionen" , "Stationäre Psychotherapie als Akutbehandlung" und "Forderungen...").

Fußnote:
Beispielhaft seien die folgenden Behandlungsmanuale aufgeführt:

Hans-Werner Stecker

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