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Ausschuss angestellte PsychotherapeutInnen im BDP (AAP) des VPP- Bundesvorstandes

Zum Stand der Diskussion

in Nachbereitung unseres 2. Treffen vom 1./2. März 2002

Diese Zusammenfassung soll als Arbeitsgrundlage dienen für die Diskussion innerhalb des VPP/BDP und mit kooperierenden Verbänden.

Die Materie ist leider sehr komplex und erfordert einige Detailkenntnisse. Deshalb erschien es als notwendig, weitere grundlegende Texte mit den entsprechenden Gesetzestexten und Forderungen zusammenzustellen. Sie sind in mehreren Seiten im Internet zu finden in der Homepage von H.-W. Stecker, Mitglied im Bundesvorstand des VPP und zuständig für den Bereich der Angestellten. Die entsprechenden Seiten sind im Folgenden verlinkt und somit einfach aufzurufen.

Übersicht:

  1. grundsätzliche Forderungen
  2. BAT
  3. somatische Krankenhäuser
  4. Psychiatrie
  5. Beratungsstellen
  6. Richtlinien-Psychotherapie

1. grundsätzliche Forderungen

Zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGP) fordert der VPP für Angestellte PsychotherapeutInnen:

Das Dienst- und Vergütungsrecht für die angestellt tätigen Psychotherapeuten muss mit dem Ziel der Gleichstellung mit den angestellt tätigen Fachärzten geändert werden.

Der Ausschluss der PsychotherapeutInnen von Leitungsfunktionen in Krankenhäusern und anderen stationären Einrichtungen ist nicht gerechtfertigt.

Psychotherapie wird in verschiedenen Einrichtungen stationärer, komplementärer und ambulanter Form) durch Psychologische und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen selbständig und eigenverantwortlich erbracht. Hierbei sind Behandlungsplan und -überwachung, einschließlich Überweisungen und Entlassungen Bestandteil der Psychotherapie und der Leistungen der PsychotherapeutInnen. Psychotherapie ist ebenso eine präventive wie auch rehabilitative Leistung. Ein Primat der somatischen Medizin ist bei der Behandlung seelischer Erkrankungen oder Behinderungen kontraproduktiv. Die Einbeziehung fachärztlicher Kompetenz bei somatischer Symptomatik gehört zu den Regeln psychotherapeutischer Berufsausübung.

2. BAT

Grundsätzlich fordert der VPP/BDP die tarifrechtliche Gleichstellung der Psychotherapeuten mit den Fachärzten. Grundlegende Informationen zum BAT, der Eingruppierung nach Fallgruppen sowie detaillierte Forderungen des VPP/BDP siehe BAT.

An der "Verhandlungskommission der Tarifrunden im Bereich Krankenhäuser im Öfftl. Dienst" nehmen Vertreter des BDP im Gaststatus teil. Offizielle Themen in dieser Verhandlungskommission sind u.a. Tarifvereinbarungen wie Arbeitszeitregelungen, Servicebereiche, Arbeitszeitkorridore, nicht aber das Problemfeld der Psychotherapeuten. Die Vertreter von Ver.di fordern in gleicher Weise die tarifrechtliche Gleichstellung der Psychotherapeuten mit den Fachärzten (siehe Brief von Schürmann und Piper). Sie haben in den letzten 3 Jahren bisher vergeblich versucht, die Arbeitgeberseite zu Verhandlungen zum Thema der Eingruppierung der Psychotherapeuten zu bewegen. Bisher war dies ohne Erfolg und es zeichnet sich für absehbare Zeit auch keine Veränderung in der Haltung der Arbeitgeberseite ab. Die Forderungen zum Thema der Psychotherapeuten können derzeit vielleicht als "Verhandlungsmasse" im größeren Rahmen gesehen werden wie z.B. beim Kauf eines Autos, wo es darum gehen kann, ob das Autoradio oder die Alufelgen oder das Schiebedach im Preis mit drin sind. Dabei ist allerdings noch fraglich, ob das spezielle Autoradio bzw. die Fragen der Psychotherapeuten für Ver.di so wichtig sind, dass davon der Vertragsabschluss wesentlich abhängt. Die Berufsgruppe der Psychotherapeuten ist gegenüber der Masse anderer Berufsgruppen im öffentlichen Dienst sehr klein und zeigt darüber hinaus einen sehr geringen Mobilisierungsgrad. Durch die Psychotherapeuten lässt sich deshalb gegenwärtig leider kein bedeutender Verhandlungsdruck erzeugen.

Der direkte Weg für eine Einbeziehung der Psychotherapeuten in den BAT wäre die Kündigung der Vergütungsordnung zum BAT. Davon wären dann aber alle Berufsgruppen betroffen, die im Bereich Gesundheit im BAT zusammengefasst sind. Nach Aussagen von Ver.di käme eine solche Kündigung einer bedingungslosen Kapitulation vor den Arbeitgebern gleich und ist deshalb als Möglichkeit auszuschließen.

Eine Veränderung dieser wenig ermutigenden Situation wäre möglich in Anbetracht der sich entwickelnden Marktlage in Bezug auf Angebot und Nachfrage: je mehr die Psychotherapeuten nachweisen können, dass sie für die Arbeitgeber unentbehrlich sind, ohne Psychotherapeuten keine angemessene Versorgung möglich ist, desto eher lassen sich Arbeitgeber dazu bewegen, für die Eingruppierung von Psychotherapeuten auf Länder- oder kommunaler Ebene besondere Richtlinien zu vereinbaren. Der gegenwärtige Ärztenotstand könnte aktuell eine Chance für Psychotherapeuten darstellen. Solche Richtlinien haben für die Arbeitgeber Vorteile: sie sind leichter wieder zu kündigen wenn sich die Marktlage ändert, sie sind regional jeweils einzeln auszuhandeln und sie schaffen keine generellen Verbindlichkeiten.

Noch keine Klarheit in der Forderung besteht bisher hinsichtlich der Eingruppierung der KJP mit dem Ausgangsberuf Sozialpädagogik. Der BAT knüpft in seiner Logik der Eingruppierung an das Hochschulstudium an. Logisch wäre dementsprechend für KJP mit dem Ausgangsberuf Sozialpädagogik eine Einstufung nach BAT 3. Diese Argumentation ist aber in sich noch widersprüchlich.
Hinsichtlich der Stellensituation der Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA) zum PP und KJP besteht hinsichtlich der Eingruppierung das gleiche Problem. Für PiA besteht die Forderung nach Eingruppierung entsprechend ihrem Ausgangsberuf, also Dipl.-Psych. nach BAT 2, Sozialpädagogen nach BAT 3.Während der „praktischen Tätigkeit“ in der Psychiatrie nach § 2 der Ausbildungsordnung könnte eine Eingruppierung als 0,5-Stelle für eine Vollzeittätigkeit als „angemessen“ gelten. Auch diese Forderung ist bisher noch nicht klar definiert. Im weiteren sind noch unterschiedliche Modelle denkbar, wer der Arbeitgeber der PiA sein sollte: das Ausbildungsinstitut oder die Klinik. Hier besteht dringender Klärungs- und Handlungsbedarf.

3. somatische Krankenhäuser

Zur Funktion von Psychotherapeuten in somatischen Krankenhäusern liegen bisher noch keine Erfahrungen vor. Es sind derzeit keine Psychotherapeuten bekannt, die in dieser Funktion mit entsprechendem Vertrag tätig sind (Ausnahmen sind die privaten Tarifverträge in SH und Bayern). Die in Krankenhäusern tätigen Psychotherapeuten arbeiten in der Anstellung als Diplom-Psychologen u.a. in folgenden Tätigkeitsfeldern:

Die Zahl der Diplom-Psychologen in somatischen Krankenhäusern ist vergleichsweise gegenüber den anderen Berufsgruppen verschwindend gering. Die Aufgabengebiete von Diplom-Psychologen werden im Rahmen des Akutkrankenhauses in der Regel als unter- oder nachgeordnet betrachtet gegenüber den ärztlichen Tätigkeiten. Es stellt sich die grundsätzliche Frage, ob die psychotherapeutische Tätigkeit der Diplom-Psychologen gleich zu setzen ist mit der Definition von Richtlinien-Psychotherapie der ambulant tätigen Psychotherapeuten und ob demzufolge grundsätzlich eine Approbation der dort tätigen Psychologen zu fordern wäre (siehe unten). Eine interessante Position vertreten in diesem Zusammenhang die Fachärzte für psychotherapeutische Medizin in ihren Leitlinien. Demgegenüber wäre selbstverständlich zu fordern, dass in Krankenhäusern der Akutversorgung in gleicher Weise Psychotherapeuten in der Funktion wie Fachärzte tätig sein sollten.

Die bisherige Diskussion um die Problematik der DRG in den somatischen Krankenhäusern berücksichtigt nicht die besondere Stellung und Funktion der Psychotherapeuten. Sie beschränkt sich auf die Tätigkeitsbereiche der Klinischen Psychologen in somatischen Krankenhäusern (siehe Report 11/12 2001). Der VPP unterstützt ausdrücklich die "Resolution zur Sicherstellung psychosozialer Versorgung in der Akutmedizin" des runden Tisches der psychosozialen Fachgesellschaften. Eine Verbindung der Diskussion zu den beiden Berufen Diplom-Psychologe und Psychotherapeut in Krankenhäusern erscheint als dringend erforderlich und wird angestrebt.

4. Psychiatrie

a) Psych-PV

Bezogen auf die psychiatrischen Krankenhäuser macht die heute noch gültige Psych-PV die noch fehlende Unterscheidung Diplom-Psychologe / Psychotherapeut deutlich: Der Vergleich der „Regelaufgaben Diplom-Psychologen“ mit den „Regelaufgaben Ärzte im Stationsdienst“ zeigt die primäre Verantwortlichkeit der Ärzte für die Behandlung der Patienten. Diplom-Psychologen werden hier deutlich in der Funktion als „Heilhilfsberuf“ beschrieben, die im Rahmen der ärztlich verantworteten Behandlungsplanung tätig sind. Diese Funktion kann für Psychotherapeuten nicht zutreffen. Sie kommen in der Psych-PV noch nicht vor – können es auch gar nicht, weil die Psych-PV weit vor dem PsychThG entstanden und bisher unverändert ist.

An eine Veränderung der Psych-PV ist derzeit aus der Sicht des BMG nicht zu denken. Sie bildet die Grundlage der Personalbemessung in der Psychiatrie. Wollte man die PsychPV in einem Punkt ändern, müsste man sie insgesamt zur Diskussion stellen. In der gegenwärtigen finanziell angespannten Situation im Gesundheitswesen würde sich der Standard in der Psychiatrie nicht mehr halten lassen: man müsste eine allgemeine Verschlechterung befürchten (eine ähnliche Argumentation wie hinsichtlich des BAT). Generell hindert die Psych-PV allerdings keinen Arbeitgeber, unabhängig von der Beschreibung der Regelaufgaben der Ärzte und Psychologen Psychotherapeuten an der Stelle von Fachärzten einzustellen: dies sei möglich auf der Grundlage des § 3 Absatz 4 und des § 6 Abs. 2. Hier wären die Arbeitgeber und im weiteren die Krankenkassen lediglich von der Sinnhaftigkeit dieser Entscheidung zu überzeugen. Auf der anderen Seite können die Arbeitgeber allerdings nicht verpflichtet werden, Psychotherapeuten einzustellen. Dies wird wahrscheinlich der Markt regeln müssen. Hier entsteht für die Verbände eine wichtige Funktion in der Öffentlichkeitsarbeit.

b) Psychotherapierichtlinien

Der Begriff Psychotherapie in der Psychiatrie ist weit gefasst und enthält nicht die Beschränkungen in den Behandlungs- und Anwendungsformen, der Behandlungsbereiche (Indikationen) und des Leistungsumfangs wie sie im ambulanten Bereich durch die Psychiatrie-Richtlinien gegeben sind. Dies zeigt die interessante Fragebogenerhebung von Wolfersdorf, M. e.a.: Stationäre Psychotherapie in den Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland. Krankenhauspsychiatrie 2001. Hier ist kurz gesagt bisher noch "alles erlaubt" - "im Rahmen der ärztlich verantworteten Behandlungsplanung". Psychotherapie in der Psychiatrie als eigenständiges Verfahren konzentriert sich aber im wesentlichen auf die Behandlung von Neurosen und Persönlichkeitsstörungen. Die in der Psychiatrie vorherrschenden Krankheitsbilder Depression und Schizophrenie werden vorwiegend medikamentös behandelt. Psychotherapeutische Ansätze scheinen in der Behandlung von Psychosen in vielen Kliniken zu kurz zu kommen.

Die Indikationsstellung in den für den Bereich der ambulanten Psychotherapie geltenden Psychotherapierichtlinien ist klar auf neurotische Störungen beschränkt, eine psychotherapeutische Behandlung „endogener Depression“ oder „schizophrener Erkrankungen“ ist in diesen Richtlinien nur im Rahmen medizinischer Rehabilitation vorgesehen. Dies entspricht nicht mehr dem Stand heutiger Wissenschaft. Hier ist eine fachpolitische Diskussion dringend erforderlich (siehe z.B. Depression und Schizophrenie) mit dem Ziel einer Änderung der Psychotherapierichtlinien.

Dies erscheint deshalb wichtig auch für den Bereich der stationären Psychotherapie, weil abzusehen ist, dass die Krankenkassen auch im stationären Bereich ähnliche Richtlinien einführen wollen wie im ambulanten Bereich. Die Krankenkassen, vertreten durch den MdK, argumentieren bereits in diese Richtung.

In diesem Zusammenhang wird von den Krankenkassen eine weitere Unterscheidung eingebracht: die Abgrenzung zwischen Rehabilitation und Akutbehandlung (siehe Kostenübernahme). Auch dies ist von Bedeutung für die Psychologen in der Psychiatrie, weil es heißen könnte, dass psychotherapeutische Leistung und damit die Tätigkeit von Psychotherapeuten in der Psychiatrie nicht von den Krankenkassen zu finanzieren wäre. Hier gilt es, klare Positionen zu entwickeln, wie sie z.B. in der Seite zur Kostenübernahme formuliert sind.

Die aktuelle Situation in Abteilungen der Sucht und Forensik wurde noch nicht diskutiert. In der Forensik haben Psychologen durch die besonderen Bestimmungen des Maßregelvollzuges eine Sonderstellung gegenüber den Kollegen in den übrigen Bereichen stationärer Behandlung. In der Sucht arbeiten Psychologen als Stationsleiter von „Entwöhnungsstationen“, die von den Rentenversicherungsträgern finanziert werden. Auch sie haben eine Sonderstellung durch spezielle Behandlungsvereinbarungen mit den Kostenträgern – ohne dass die hier diskutierte Problematik der Einstufung als PP dabei bisher berücksichtigt wäre.

5. Beratungsstellen

In Berlin wird in Erziehungsberatungsstellen Psychotherapie finanziert nach §27 (3) SGB VII (KJHG). Die besondere Problematik von Problemfamilien in sozialen Brennpunkten und die damit verbundenen besonderen Anforderungen an die Therapie wurden diskutiert: Psychotherapie kann sich hier nicht auf eine Behandlung des Individuums beschränken, sondern muss sich als Behandlung des Bedingungssystems verstehen. Sie kann in der Konsequenz nicht nur im Therapiezimmer, sondern muss auch vor Ort stattfinden. Es wurde diskutiert, ob dies als Psychotherapie im Sinne des PsychThG (siehe Richtlinien, dort unter Punkt D Anwendungsbereiche, Unterpunkte 3 und 4) definiert werden kann und wie sich diese Psychotherapie von pädagogisch-therapeutischen Hilfen unterscheiden mag, die im Gesetz benannt sind. Es gab noch kein eindeutiges Ergebnis.

In Berlin koordiniert ein besonderer Fachdienst die einzelnen Hilfen der verschiedenen Beratungsstellen auf der Grundlage eines eigenen Screenings. Diese Funktion wird nur von Psychotherapeuten wahrgenommen. Eine Übertragung dieses Modells auf andere Länder erscheint als fraglich. Die BKE sowie auch KollegInnen innerhalb des BDP lehnen es ab, Tätigkeiten in der Erziehungsberatung mit der Approbation als Psychotherapeut zu verknüpfen. Die gleiche Diskussion gilt auch für Schulberatungsstellen. Auch hier besteht noch Klärungsbedarf.

6. Psychotherapie und Richtlinien-Psychotherapie im Krankenhaus

In der gesamten Diskussion um Psychotherapie in Krankenhäusern wird immer wieder die unterschiedliche Bedeutung des Begriffs Psychotherapie und damit verbunden die besondere Funktion der Psychotherapeuten gegenüber klinischen Psychologen sichtbar. Wenn Psychotherapeuten ihre Forderung nach einer besonderen Tarifgruppe im BAT einlösen und sich mit Fachärzten gleich stellen wollen, müssen sie sich gegenüber den Klinischen Psychologen durch eine besondere Funktion herausheben. Andererseits sollte die Funktion der Diplom-Psychologen im Gesundheitswesen ihre eigene Berechtigung behalten und nicht einfach durch die der Psychotherapeuten ersetzt werden. Für die Krankenhäuser lassen sich aus den folgenden zwei Modellen interessante Anregungen für die Diskussion gewinnen:

Hinsichtlich der eigenständigen Ausübung von Psychotherapie im Sinne des PsychThG durch Psychotherapeuten und ihrer Leitungsfunktion wären z.B. die „Regelaufgaben der Ärzte im Stationsdienst“ und die der Abteilungs- und Oberärzte aus der Psych-PV auf die Psychotherapeuten zu übertragen - gleich, ob Psychiatrie oder Somatik. Hier würden Psychotherapeuten eindeutig die Funktion von Fachärzten übernehmen. Es wäre vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen zu fordern, gemäß § 92 SGB V Richtlinien zu entwickeln, nach denen Psychotherapie für den Bereich stationärer Behandlung zu definieren und von den Krankenkassen zu finanzieren ist.

Hinsichtlich des Modells der Konsiliar- und Liaisondienste im Bereich der Somatik fordert z.B. die DGPPN für die Psychiater eine eigene Diagnoseerhebung, die dann als Nebendiagnose (z.B. „wahnhafte Episode“) der Hauptdiagnose („Oberschenkelhalsbruch“) hinzugefügt werden kann und gegebenenfalls dann zu einer Mitbehandlung führt, die entsprechend zu dokumentieren und abzurechnen ist. Diese Nebendiagnose kann im Verlauf in den Vordergrund rücken - wenn z.B. die Behandlung der Oberschenkelhalses abgeschlossen ist und die wahnhafte Episode weiterhin besteht – und zu einer Verlegung in die Psychiatrie führen. In gleicher Weise könnte die Funktion von Psychotherapeuten in der Somatik konstruiert werden. Diese Konstruktion lässt sich allerdings nur bedingt auf die Psychiatrie übertragen, weil sich hier die Berufsfelder der "Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie" mit denen der Psychotherapeuten überschneiden, der Psychotherapeut also streng genommen nicht als Konsiliardienst von einem Psychiater in Anspruch genommen werden kann. Hier sind noch weitere Überlegungen nötig.

Als Modell für die Tätigkeit von Psychotherapeuten wurden die Modelle und Leitlinien der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin (siehe Papier) vorgestellt. Es erscheint als dringend notwendig, dass wir eigene Leitlinien für die Tätigkeit von PP und KJP in Krankenhäusern entwerfen, in denen wir unsere Tätigkeit modellhaft skizzieren und eine Gleichstellung mit Fachärzten im Bereich Psychotherapie formulieren.

Für eine Diskussion dieses Papiers lässt sich das Forum in den Seiten des VPP nutzen. Rückmeldung bitte an
Hans-Werner Stecker.

23.6.2002

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