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Zusammenfassung des aktuellen Regelungsbedarfs

Die rechtlichen Grundlagen der
stationären Psychotherapie
und der angestellten Psychotherapeuten

Die rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie sind ein komplexes Regelwerk aus Gesetzen, Verordnungen und Vereinbarungen, das sich insbesondere hinsichtlich der stationären Psychotherapie und der rechtlichen Situation angestellter Psychotherapeuten zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch in einem Entwicklungsstadium befindet. Die einzelnen Teile dieses Regelwerkes sind zum Teil noch nicht aufeinander abgestimmt. Im folgenden werden die einzelnen gesetzlichen Regelungen in ihrer Bedeutung für die angestellten PsychotherapeutInnen zusammengefaßt, die dringend einer Veränderung bedürfen. Der Veränbderungsbedarf wird kurz umrissen dargestellt. Der Text soll zur Diskussion anregen und wird weiter ergänzt und dem Stand der Diskussion entsprechend aktualisiert. (Stand 13.3.02)

Einführung in die rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie

SGB V

Das SGB V enthält die gesetzlichen Rahmenbedingungen für den gesellschaftlichen Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier wird bestimmt, welche Leistungen im Krankheitsfall vom wem zu erbringen sind, wie die Finanzierung dieser Leistungen z.B. durch weitere Verordnungen und Vereinbarungen zu regeln ist, wie sich das Versorgungssystem organisiert und wie die einzelnen Beteiligten miteinander in Beziehung stehen.

Durch das PsychThG werden die psychologischen Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung integriert. Dementsprechend sind durch das PsychThG einige Änderungen im SGB V vorgenommen worden. Der Gesetzgeber hat sich diese Änderungen etwas vereinfacht, indem er in § 72 formuliert hat: „Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte und Psychotherapeuten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist“ (ähnlich in § 285). Dadurch kann bei einigen Formulierungen der Eindruck entstehen, dass sie sich ausschließlich auf Ärzte beziehen, weil Psychotherapeuten nicht ausdrücklich erwähnt wurden. Dies gilt natürlich auch für den Bereich der stationären Psychotherapie z.B. in den psychiatrischen Krankenhäusern (z.B. § 107). Hier bedarf es noch einer Klärung.

Im weiteren bildet das SGB V die Grundlage für weitere gesetzliche Regelungen, Verordnungen und Vereinbarungen für die Beziehung der Krankenkassen mit den Leistungserbringern, den Trägern der Krankenhäuser. Auch davon hängt letztlich ab, ob ein Diplom-Psychologe im Krankenhaus als psychologischer Psychotherapeut einen Patienten eigenverantwortlich behandeln darf und ob dies entsprechend bezahlt wird. Hinsichtlich der Regelungen im Bereich stationärer Behandlung sind Psychotherapeuten in diesen Gremien noch nicht beteiligt.

§ 90 ff regeln die Bildung von Landes- und Bundesausschüssen in denen gemeinsam Richtlinien beschlossen werden über (gekürzt) die ärztliche Behandlung, Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Verordnung von im Einzelfall gebotenen medizinischen Leistungen und die Beratung über die medizinischen, berufsfördernden und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation.

In § 92 heißt es unter Punkt 6a): "In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 (= "ärztliche Behandlung") ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln." Dieser Punkt bildet die Grundlage für die Psychotherapierichtilinien

Gemäß § 106 überwachen die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung im ambulanten Bereich und beurteilen die Indikation, Effektivität und Qualität der erbrachten Leistungen.
Dementsprechend schließen nach § 112 im Stationären Bereich die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen. Psychotherapeuten haben hier noch keine Möglichkeit der Mitsprache.

§ 115 betrifft dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten. Hier werden Psychotherapeuten noch nicht berücksichtigt.

Änderung des
Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen
(KHG NRW)

Zusammen mit der Änderung des Heilberufsgesetztes NRW wurde das Krankenhausgesetz NRW an das Psychotherapeutengesetz angepasst: im § 36 wurde der Begriff des Psychotherapeuten neu aufgenommen, der Psychotherapeut in seiner Aufgabenstellung definiert und in seiner Funktion neben der des Abteilungsarztes gestellt. Die konkrete Umsetzung dieser Regelungen z. B. in Bezug auf Tätigkeitsmerkmale (siehe PsychPV) und Dienstrecht ist noch unklar.

Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV)

Die am vom 18. Dezember 1990 in Kraft getretene Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) ist bis heute unverändert gültig und bisher nicht an das neue Regelwerk des PsychThG angepasst. Dementsprechend kennt sie den Psychologischen Psychotherapeuten noch nicht. In ihr werden die Personalbemessung in psychiatrischen Krankenhäusern sowie die Regelaufgaben der einzelnen Berufsgruppen definiert.

Die unterschiedliche Bedeutung von Ärzten und Diplom-Psychologen in ihrer Funktion für die Behandlung wird insbesondere deutlich in den unterschiedlichen Regelaufgaben von Psychologen und Ärzten und den damit zusammen hängenden Minutenwerten, die pro Patient/Tag aufgewendet werden dürfen. Diplom-Psychologen sind hier deutlich als "Mitwirkende" oder "Heilhilfspersonen" erkennbar, die im Rahmen der ärztlich durchgeführten Diagnostik und Behandlungsplanung tätig sind. Wie gesagt: die PsychPV wurde vor dem PsychThG verabschiedet, ist aber heute noch gültig. Hier besteht dringend Änderungsbedarf der darauf gerichtet sein muß, Psychotherapeuten in der Leitungsfunktion auf psychotherapeutisch ausgerichteten Stationen oder Abteilungen mit den Ärzten gleich zu stellen (im Sinne des KHG-NRW) und in den übrigen Stationen neue Kooperationsmodelle einzuführen (z.B. in Form eines psychotherapeutischen Konsiliar- oder Liaisondienstes).

Bundespflegesatzverordnung (BPflV)

Nach dieser Verordnung wird die Vergütung von Krankenhausleistungen bemessen. Es werden die verschiedenen Arten von Krankenhausleistungen und die Abrechnungsmodalitäten definiert (DRG = Diagnosis Related Groups, Sonderentgelte, Budget, Pflegesätze und deren Berechnung) sowie das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen zwischen den Vertragsparteien geregelt.

Die letzte Änderung erfolgte am 22.12.1999 im Zusammenhang der Gesundheitsreform. Bisher wird in dieser Verordnung als Krankenhausleistung an entsprechender Stelle nur von „ärztliche Behandlung“ (§ 2) oder von „ärztlich“ geleiteten Abteilungen (§ 13) gesprochen, obwohl hier auch „psychotherapeutische“ Behandlung oder entsprechend „von psychologischen Psychotherapeuten geleitet“ einzufügen wäre.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - (KHG)

Dieses zuletzt 1999 geänderte "Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze" ist grundlegend für die Finanzierung der Leistungen in Krankenhäusern. In § 2 wird definiert, was unter Krankenhäusern zu verstehen ist. Hier fehlt leider noch die Erwähnung "psychotherapeutischer" Leistungen - vergleichbar mit § 72 SGB V.

In diesem Gesetz finden sich die Grundsätze für die Pflegesatzregelung und die Personalbemessung in Krankenhäusern. U.a. wird die Einführung von Fallpauschalen vorgegeben, wobei die psychiatrischen Krankenhäuser hier ausdrücklich ausgenommen werden (§ 17b). Dies soll auch durch die geplante Änderung des Gesetzes (Entwurf vom 16.1.2001, Drucksache 14/5082) nicht angetastet werden. Die Berufsverbände sind aufgefordert, bei der Erarbeitung von Empfehlungen für die Personalbemessung mitzuarbeiten. (§ 19).

Bei allen Nicht-Psychiatrischen Krankenhäusern ist die Vergütung der Krankenhausleistungen durch die Krankenkassen durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 an das Klassifikationssystem der DRG geknüpft. Die Klassifikation wurde im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erstellt. Hier ist von Bedeutung, welche Rolle der Psychotherapie eingeräumt wird. Dies erscheint gelinde gesagt als noch sehr entwicklungsfähig. Im Bereich der Operationen wird Psychotherapie im Operationenschlüssel verständlicherweise als "ergänzende Maßnahmen" unter Punkt 9-40 aufgeführt. Eine eigenständige Behandlung psychischer Störungen durch Psychotherapie scheint noch nicht vorgesehen zu sein (siehe Deutsche Kodierrichtlinien der DKG). Zwar sind hier "Psychische und Verhaltensstörungen" unter Punkt 5 der speziellen Kodierrichtlinien für Krankheiten aufgeführt, es sind aber noch keine "Prozeduren" in Form von Psychotherapie erkennbar, die abgerechnet werden könnten. Auch hier ist dringender Handlungsbedarf.

In Diskussionen wird immer wieder die Vermutung geäußert, dass in nächster Zeit auch in psychiatrischen Krankenhäusern DRGs eingeführt werden. Dies wird offenbar nicht so kommen. Es bestehen eher Tendenzen, die Psych-PV unverändert zu lassen. Dabei wird erörtert, die Behandlungsbereiche aus §4 der Psych-PV (s.o.) als Grundlage für eine leistungsorientierte Finanzierungsregelung in der Psychiatrie zu verwenden - ähnlich wie in den DRGs die Fallgruppen.

Auszug aus der Praxisstudie für die Krankenhausplanung in NRW

Das Gutachten, das gemeinsam von der Krankenhausgesellschaft NW und den Ärztekammern Westfalen-Lippe und Nordrhein in Auftrag gegeben wurde, lässt sich als PDF-Datei herunterladen. Es umfasst 332 Seiten und behandelt die Krankanhausplanung für alle Krankenhäuser in NRW. In den Seiten ab S. 275 werden die Psychiatrischen Krankenhäuser behandelt. In dem hier wiedergegebene Auszug wird von den Autoren die zukünftige Entwicklung in den psychiatrischen Krankenhäusern prognostiziert. Dabei wird deutlich, dass der Bereich stationärer Psychotherapie nur indirekt angesprochen wird im Zusammenhang der Behandlung schizophrener Patienten unter Punkt 3. Rehabilitation. Im Zuge der neueren Entwicklung psychotherapeutischer Ansätze ist jedoch zu erwarten, dass hier neue Schwerpunkte gesetzt werden können und müssen (dazu mehr in den Seiten zur Psychotherapie der Schizophrenie und der Depression). Hier müssen die neu gegründeten Psychotherapeutenkammern initiativ werden.

Der Bundesangestelltentarifvertrag (BAT)

Die Eingruppierung von Diplom-Psychologen im öffentlichen Dienst erfolgt gem. § 22 BAT und der Vergütungsordnung entsprechend dem „Tätigkeitsmerkmal“ Angestellte mit abgeschlossener wissenschaftlicher Hochschulbildung und entsprechender Tätigkeit in die Vergütungsgruppe IIa. Die Höhergruppierung gem. § 23a BAT erfolgt nach 6 Jahren in die Vergütungsgruppe Ib.

Psychologische Psychotherapeuten sind im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung gem. § 73 SGB V den Fachärzten gleichgestellt. Dementsprechend wäre es folgerichtig, Psychologische Psychotherapeuten wie Fachärzte in die Vergütungsgruppe 1b einzustufen mit der Möglichkeit eines Bewährungsaufstiegs nach Ia innerhalb von acht Jahren.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist dies zwischen den Vertragsparteien (öffentliche Krankenhausträger und Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände) noch nicht verhandelt (siehe gemeinsamen Brief der DAG und ÖTV). Es gibt aber bereits einige erste Regelungen in dieser Richtung bei privaten Trägern in Schleswig-Holstein und Bayern.

Zur Einführung in die rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie

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Hans-Werner Stecker

9.3.2002

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